دانلود پایان نامه

6- Storch
Chong 7- Murphy
Cook 8- Matthew
Blacher 9- Michael
Feldman 10- Douglas
3-1 اهمیت و ضرورت پژوهش
اختلالات دوران کودکی و نوجوانی می توانند تحول اجتماعی کودکان را به تاخیر اندازند و یا حتی مانع از پیشرفت آن شوند. بدیهی است تحول اجتماعی کودکان تحت تأثیر عوامل مختلف مانند وراثت، محیط، فرهنگ، بازخورد و رفتارهای والدین، روابط با هم نژادها و همسالان، رفتار معلمان و برنامه های آموزشی قرار می گیرد (سایلان،2010).
تحقیقات نشان داده است که تیک ها می توانند بر کیفیت زندگی سالم در سراسر عمر اثر بگذارند (حسن1 و کاوانا ،2012) و نیازمند مداخله درمانی فعال هستند (ادی2، رایزو3 و گلیسانو4 ،2011).
از سوی دیگر همایندی اختلالات فوق با اختلالهایی از قبیل نقص توجه-بیش فعالی5 و وسواس فکری – عملی6(خلیفا7 و ون نورینگ8 ،2003و2006؛ فرااو9 ،د الوارنجا10، هونی11، د ماتیز12، د روساریو13 و همکاران،2013 ؛ روتنبرگر14 و روسنر15 ،2013) بر اهمیت داشتن درمان آنها می افزاید.
تظاهرات تیک به طور عمده در حوزه رفتار کودک و نوجوان آشکار می شوند. والدین در رویارویی اولیه با این رفتارها، به شکل های مختلف برخورد می کنند. برای مثال ممکن است چشمک زدن کودک را به بازیهای رایانه ای یا تلویزیون ربط دهند یا کودک را نزد چشم پزشک ببرند یا کودک را به علت حرکات بینی، سرفه یا صاف کردن گلو نزد پزشک متخصص حساسیت ببرند. تعداد والدینی که کودکان را به دلیل حرکات نامناسب و صداهای نابهجار مورد تنبیه قرار می دهند کم نیست. والدین زمانی که اطرافیان به فرزندشان خیره می شوند یا در خصوص این رفتارها با تعجب، تمسخر و یا تحقیر برخورد می کنند، فشار زیادی را متحمل می شوند، به خصوص زمانی که تیک ها شدت و ضعف پیدا می کنند و یا در مواقعی ناپدید می شوند، این تصور غلط که کودک قادر به کنترل آنهاست تقویت می شود و باعث بکار بردن روش های تنبیهی بیش تر از سوی آنان می شود(کوشا، 1388).
Hassan 6- Obsessive–compulsive disorder 11- Hounie
Eddy 7- Khalifa 12- De Mathis
Rizzo 8- Von knorring 13- De Rosario
Gulisano 9- Ferrao 14- Rothenberger
5-Attention Deficit Hyperactivity Disorder 10-De alvarenga 15-Roessner
بر این اساس، اختلالات تیک به یک مشکل خانوادگی تبدیل می شود و تمام اعضای خانواده را تحت تاثیر قرار می دهد. احساس گناه، خجالت، نا امیدی، خشم، حقارت و طرد در کودکان و نوجوانان مبتلا و خانواده های آنها بسیار شایع می باشد. به این ترتیب اهمیت اختلالات تیک دارای جنبه های مختلفی است. اول اینکه در برخی از انواع اختلالات تیک بیماری سیر مزمن دارد و مانند هر بیماری مزمن دیگری تاثیرات زیادی بر زندگی فرد مبتلا و خانواده وی می گذارد. دوم اینکه، به دلیل عدم شناخت کافی نسبت به اختلال در جامعه، در اغلب نمونه ها روند تشخیص طول می کشد و باعث بروز انواع احساسات ناتوان کننده در فرد مبتلا و خانواده وی می شود. بر اساس تحقیقات موجود، چگونگی وضعیت اجتماعی و اقتصادی بر میزان شیوع اختلالات تیک تاثیری ندارد، اما برخی تحقیقات موید شایع تر بودن این اختلالات در نژادهای سفید و آسیایی هستند. از آنجا که ایران در قاره آسیا قرار دارد و ازدواج های فامیلی در بسیاری از مناطق آن رایج است، و با توجه به این نکته که مهم ترین علت اختلالات تیک عوامل وراثتی و ژنتیکی می باشد، شیوع این اختلالات در ایران به طور نسبی زیاد است ولی آمار معتبری که میزان دقیق آن را مشخص کند در دسترس نیست (همان منبع).
کودکان مبتلا به این اختلالات اگر مورد بی توجهی قرار گیرند، در ادامه زندگی ممکن است در رشد هیجانی ،تعاملات اجتماعی و روند تحصیلی دچار مشکل شوند. کودکان مبتلا به تیک ، احتمالا مشکلات توجه ، تمرکز و یادگیری داشته و رفتارهای تکانشی ، وسواسی و اجباری نیز در آنها مشاهده می شود. گاهی ممکن است کودکان مبتلا به اختلال تورت ، کلمات رکیکی را به کار برده و به دیگران توهین کنند و یا حرکات و شکلهای زننده ای از خود نشان دهند ، لذا انجام اقدامات درمانی مناسب می تواند به این کودکان کمک کند تا تعامل مناسبی با محیط خود داشته باشند. از میان مداخلات رفتاری که برای تیک ها به کار می روند فنون وارونه سازی عادت کاربرد بیشتری دارند. لذا طرح یک مداخله درمانی که بتواند باعث بهبود این اختلالات شود بیش از پیش اهمیت خود را نشان می دهد. با توجه به تعداد محدود پژوهش های انجام شده در این زمینه در مطالعات داخلی و نیز نتایج متناقض برخی تحقیقات خارجی مبنی بر موثر بودن و یا نبودن درمانهای موجود برای این گروه از اختلالات (کارینا، جان، اینار و ناوجوت، 2011)، امید است پژوهش حاضر بتواند تا حدی به این نتایج جهت داده و میزان اثربخشی این نوع از مداخلات را مشخص کند .
به دلیل به کارگیری همزمان این فنون درمانی برای دو نوع از اختلات تیک که شامل سندرم تورت و تیک های حرکتی می باشد و بدیع بودن آن ، علاوه بر افزایش دانش موجود درباره اختلالات تیک و کمک به تعمیم دهی نتایج مشابه ، می توان نتایج کاربردی آن را در مراکز آموزشی چون مدارس و نیز در محیط خانوادگی به کار برد تا کودکان و اطرافیان آنها بتوانند از نتایج این مداخلات درمانی بهره مند شوند. اگر چه بر روی روش های درمانی تیک پژوهش هایی صورت گرفته است، اما تا کنون پژوهشی مبنی بر اثربخشی وارونه سازی عادت بر روی سه متغیر شدت، پیچیدگی و تداخل سندرم تورت و تیک های حرکتی انجام نشده است. لذا بدیع و تازه بودن این پژوهش به خوبی اهمیت و ضرورت آن را توجیه می کند.
4-1 اهداف پژوهش
هدف کلی :
تعیین اثر بخشی آموزش فنون وارونه سازی عادت در کودکان مبتلا به سندرم تورت و تیک های حرکتی .
اهداف اختصاصی :
1.تعیین اثربخشی فنون وارونه سازی عادت بر کاهش شدت سندرم تورت.
2.تعیین اثربخشی فنون وارونه سازی عادت بر کاهش فراوانی سندرم تورت.
3.تعیین اثربخشی فنون وارونه سازی عادت بر کاهش پیچیدگی سندرم تورت.
4.تعیین اثربخشی فنون وارونه سازی عادت بر کاهش تداخل سندرم تورت.
5.تعیین اثربخشی فنون وارونه سازی عادت بر کاهش شدت تیک حرکتی سر و صورت.
6.تعیین اثربخشی فنون وارونه سازی عادت بر کاهش فراوانی تیک حرکتی سر و صورت.
7.تعیین اثربخشی فنون وارونه سازی عادت بر کاهش پیچیدگی تیک حرکتی سر و صورت.
8.تعیین اثربخشی فنون وارونه سازی عادت بر کاهش تداخل تیک حرکتی سر و صورت.
5-1 فرضیه ها و سوالات پژوهش
فرضیه نخست : آموزش فنون وارونه سازی عادت باعث کاهش فراوانی سندرم تورت می شود.
فرضیه دوم: آموزش فنون وارونه سازی عادت باعث کاهش فراوانی تیک حرکتی سر و صورت می شود.
سوال نخست: آیا آموزش فنون وارونه سازی عادت باعث کاهش شدت سندرم تورت می شود ؟
سوال دوم: آیا آموزش فنون وارونه سازی عادت باعث کاهش شدت تیک حرکتی سر و صورت می شود؟
سوال سوم: آیا آموزش فنون وارونه سازی عادت باعث کاهش پیچیدگی سندرم تورت می شود؟
سوال چهارم: آیا آموزش فنون وارونه سازی عادت باعث کاهش پیچیدگی تیک حرکتی سر و صورت می شود؟
سوال پنجم: آیا آموزش فنون وارونه سازی عادت باعث کاهش تداخل سندرم تورت می شود؟
سوال ششم: آیا آموزش فنون وارونه سازی عادت باعث کاهش تداخل تیک حرکتی سر و صورت می شود؟
6-1متغیر های پژوهش
1-6-1 متغیر مستقل
1-1-6-1 فنون وارونه سازی عادت
2-6-1 متغیر های وابسته
1-2-6-1 فراوانی سندرم تورت و تیک حرکتی سر و صورت
2-2-6-1 شدت سندرم تورت و تیک حرکتی سر و صورت
3-2-6-1 پیچیدگی سندرم تورت و تیک حرکتی سر و صورت
4-2-6-1 تداخل سندرم تورت و تیک حرکتی سر و صورت
7-1 تعاریف مفهومی و عملیاتی متغیرها
1-7-1 تعاریف مفهومی متغیرها
1-1-7-1 فنون وارونه سازی عادت
فنون وارونه سازی عادت یک روش درمانی مبتنی بر مدل رفتاری در درمان تیک ها است که توسط آزرین و نان(1973) مطرح شد. این روش یک مداخله چند مرحله ای است و شامل پنج مرحله آموزش آگاهی ، آموزش تن آرامی ،آموزش یادگیری پاسخ متضاد ،آموزش ایجاد انگیزه و آموزش تعمیم دهی می شود (ماتهوو ، مایکل و داگلاس ،2014).
در آموزش آگاهی ،افراد از سوی درمانگر راجع به جزئیات رفتارهایی که هدف درمان هستند اطلاعات بیشتری کسب می کنند . مرحله تن آرامی به معنای ایجاد تغییر در تمامی عضلات بدن شامل انقباض و انبساط، به منظورکاهش تنش است. در مرحله یادگیری پاسخ متضاد ،افراد مبتلا به اختلال، رفتارهایی را یاد می گیرند که مخالف با رفتار هدف در درمان است . بخش اصلی آموزش انگیزه که حمایت اجتماعی را شامل می شود ، به معنای همکاری اعضای خانواده ،دوستان و سایر افرادی می شود که می توانند حامیان و مشوق های خوبی برای افراد تحت درمان باشند و آموزش تعمیم دهی به این معناست که فرد بعد از شناخت ماهیت تیک ها خود را قادر به کنترل آنها بداند و در موقعیت های مختلف آن را به کار گیرد (کارینا،جان،اینار و ناوجت ،2011).
2-1-7-1 شدت1
منظور از شدت تیک قدرت بروز رفتارهای دال بر تیک می باشد. در پایین ترین سطح تیک ها قابل دیدن و شنیدن نیستند و قدرت کمتری از اعمال ارادی دارند اما در سطح خفیف و متوسط قوی تر از اعمال ارادی هستند اما فقط گاهی توجه افراد به آن جلب می شود .
1- Intensity
در سطح برجسته و شدید تیک ها خصوصیات اغراق آمیزی دارند و توجه افراد به راحتی به آنها جلب می شود(استورچ ، مورفی،جفکن1،ساجید2 ، آلن3 و همکاران، 2005).
3-1-7-1 فراوانی4
فراوانی به معنای تعداد هر نوع رفتاری که دال بر تیک داشته باشد است. به این معنا که یا هیچ رفتاری وجود ندارد و یا به ندرت اتفاق می افتد. این نوع رفتارها گاهی به صورت ورزانه و گاهی به طور مکرر اتفاق می افتند. همچنین این رفتارها می توانند همیشه در تمام اوقات روز وجود داشته باشند (استورچ و همکاران، 2005).
4-1-7-1 پیچیدگی5
در مراحل ابتدایی تیک ها خصوصیات ساده ای دارند مانند ناگهانی و کوتاه بودن . در مراحل میانی هدفمند تر و ادامه دار می شوند و در بالاترین سطح تیک ها به صورت هماهنگ رخ داده و مخفی نگه داشتن آنها دشوار است و به صورت آشکاری غیر معمول تشخیص داده می شود (استورچ و همکاران، 2005).
5-1-7-1 تداخل6
منظور از تداخل میزان مداخله رفتارهای دال بر تیک در جریان گفتار و رفتار فرد می باشد. در سطوح ابتدایی تیک ها جریان گفتار و رفتار را قطع نمی کنند اما در سطح متوسط به صورت مکرر این قطعی جریان گفتار و رفتار اتفاق می افتد . همچنین در سطوح نهایی تیک ها علاوه بر قطعی مکرر گفتار و رفتار ، اعمال مورد انتظار یا برقراری ارتباط را نیز قطع می کنند (استورچ و همکاران، 2005).
Geffken 6- Interference
Sajid
Allen
frequency
Complexity
6-1-7-1 سندرم تورت
طبق تعریف ، سندرم تورت عبارت از اختلالی است که در آن سابقه تیک های حرکتی متعدد در بیمار وجود دارد و حداقل یک تیک صوتی در مقطعی از اختلال در بیمار ایجاد می شود (سادوک و سادوک،2002). این تیک ها اگر چه ممکن است در طول زمان نوسان داشته باشند اما از زمان اولین تیک باید حداقل یک سال گذشته باشد. از دیگر ویژگی هایی که افراد مبتلا به این اختلال می توانند داشته باشند شامل : فحاشی ، توهین به امور مذهبی نژادی و قومی ، بگو مگو ،نوسان خلق و نیز جملات آنها گاهی فاقد قواعد دستوری مناسب است ( انجمن روان پزشکی آمریکا1 ،2013). از طرفی همانطور که تعریف فوق نیز نشان داد تیک های پیچیده شامل الگوهای هماهنگ تری است که ممکن است هدفدار به نظر برسند (لکمن2 ،2002؛ رابرتسون3 ،2000). سندرم تورت با وجود تیک های مزمنی که قبل از 21 سالگی آغاز شده اند مشخص می گردد (گروه مطالعاتی طبقه بندی سندرم تورت4 ،1993؛ به نقل از حسینی و فیروزکوهی،1387). طبق معیارهای این گروه تشخیص سندرم تورت به وجود تیک های متعدد حرکتی و حداقل یک تیک صوتی با یک سیر نوسان دار در طی حداقل یک سال بستگی دارد.
7-1-7-1 تیک حرکتی
تیک عبارت است از حرکتی ناگهانی ، سریع ، قابل بازگشت و ناموزون ، که می تواند ساده (سریع و بی معنا مانند چشمک زدن و بالا انداختن ابرو) و یا پیچیده (تاحدی هدفمند ، هماهنگ و تشریفاتی تر مثل شکلک درآوردن و چسپاندن چانه به بازو) باشد. تیک های ساده مخصوصا در اوایل اختلال شامل علائم شایع تری می باشند و نیز شامل حرکات و یا لغاتی می شوند که ظاهرا بی هدف هستند و معمولا یک گروه عضلانی را به شکل تکی درگیر می کنند (تانیا5،آدام6،اریک7،ساندرا 8و آکادمی روانپزشکی کودک و نوجوان امریکا9 ،2013).
American Psychiatric Association 7- Eric
Leckman 8- Saundra
Robertson 9- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
Tourette Syndrome Classification Study Group (TSCSG)
Tanya
Adam

2-7-1 تعاریف عملیاتی متغیرها
1-2-7-1 فنون وارونه سازی عادت
فنون وارونه سازی عادت بر اساس پروتکل درمانی محقق ساخته اجرا می شود. این پروتکل در غالب 8 جلسه می باشد که مدت زمان هر جلسه 1 ساعت ، دوبار در هفته و به مدت 1 ماه انجام می شود .
2-2-7-1 شدت
منظور نمره ای است که فرد در زیر مقیاس شدت تیک، مقیاس شدت کلی تیک یل (1989) بدست می آورد.
3-2-7-1 فراوانی
منظور نمره ای است که فرد در زیر مقیاس فراوانی تیک، مقیاس شدت کلی تیک یل (1989) بدست می آورد.
4-2-7-1 پیچیدگی
منظور نمره ای است که فرد در زیر مقیاس پیچیدگی تیک، ، مقیاس شدت کلی تیک یل (1989) بدست می آورد.
5-2-7-1 تداخل
منظور نمره ای است که فرد در زیر مقیاس تداخل تیک، مقیاس شدت کلی تیک یل (1989) بدست می آورد.
6-2-7-1 سندرم تورت
تعریف عملیاتی : نمره ای است که فرد در مقیاس شدت کلی تیک یل (1989) بدست می آورد .
7-2-7-1 تیک حرکتی
به نمره ای اطلاق می شود که فرد در مقیاس شدت کلی تیک یل (1989) کسب می کند .
فصل دوم:
ادبیات و پیشینه پژوهش
1-2 مقدمه
اختلالات تیک در رویکردهای مختلفی مورد بحث و بررسی قرار گرفته اند و علاوه بر تبیین خاصی که برای سبب شناسی آنها وجود دارد، درمان های مختلفی نیز از گذشته تا زمان حال در مورد آنها بکار رفته است که نتایج آنها در قالب پژوهش های صورت گرفته ارائه شده است. در این فصل ابتدا به بیان تعریف، تاریخچه، انواع و ویژگی های تشخیصی، اختلال های همایند، سیر و پیش آگهی، تشخیص افتراقی، نظریه های مربوط به اختلالات تیک و همچنین مباحثی در مورد درمان آنها و سپس به پژوهش های انجام شده در این زمینه پرداخته شده است.
2-2 اختلالات تیک
تیک های حرکتی یا صوتی در واقع، حرکات، ژست ها، اداها یا صداهایی هستند که ناگهانی و تکرار شونده اند. اغلب به صورت حمله ای و در مواقع اضطراب و برانگیخته شدن یا استراحت بیشتر می شوند و در زمان تمرکز بر فعالیت جسمی یا ذهنی کاهش می یابند. گاهی افراد در مواجهه با گرما به تشدید تیک دچار می شوند. در بیش تر مواقع تیک ها هنگام خواب ناپدید می شوند. بنابر این عجیب نیست اگر کودکی هنگامی که تنبیه می شود یا از فرط خوشحالی به هیجان می آید به تیک دچار شود. قبل از بروز تیک، فرد دچار احساسی می شود که منشا جسمی دارد و در همان اندام مربوط قابل درک است که وقتی حرکت مربوط به تیک انجام می شود این احساس به صورت موقتی از بین می رود. برای مثال، کسی که تیک پلک زدن دارد، قبل از آن به احساس خارش یا ناراحتی در پلک دچار می شود. اختلالات تیک شامل چند خصوصیت اصلی حرکات غیر ارادی (تیک حرکتی) یا صداهای غیر عادی(تیک صوتی) هستند. تیک ها به طور معمول در دوران کودکی شروع می شوند و ممکن است گذرا باشند یا سیر طولانی داشته باشند و بر روی بسیاری از حوزه های زندگی فرد تاثیر بگذارند، اما در صورت برخورد صحیح و آگاهانه با این اختلال می توان تاثیرات منفی ناشی از آن را به حداقل رساند(کوشا، 1388). سندرم تورت ، یک اختلال عصبی- تحولی با شروع در دوران کودکی است که با تیک های صوتی و حرکتی چند گانه که حداقل یک سال طول کشیده باشد مشخص می شود (والکاپ ، فرااو و لاکمن ، 2010).
انواع دیگر اختلال تیک عبارتند از اختلال تیک گذرا که عبارت است از وجود تیک هایی که کمتر از یک سال دوام داشته اند و اختلال تیک صوتی یا حرکتی مزمن که فقط تیک های صوتی یا حرکتی را شامل می شود و میزان شیوع در کودکان به ترتیب حدود 20 و 5 درصد است (خلیفا و ون نورینگ ،2003و2006؛ رابرتسون،ایپن1 و کاوانا ،2009؛ سی هیل2 ،دالس گارد3 و براد بوری4 ،2013).
انواع تیک های ساده و پیچیده صوتی و حرکتی(لودولف5، روسنر6، مون چاو7 و مولر وال8، 2012) بدین شرح اند :
جدول 1-2 تیک های صوتی ساده و پیچیده
تیک های صوتی ساده تیک های صوتی پیچیده
صاف کردن گلو تکرار جملات و کلمات شنیده شده نه
سرفه کردن به منظور ایجاد ارتباط
سوت زدن گفتن کلمات زشت و رکیک
ایجاد صدای حیوانات تکرار غیر ارادی کلمات خود
تکرار سیلاب هایی مانند ها ، اه مسدود شدن گفتار مانند لکنت
فریاد زدن تکرار چند باره کلمات مانند چربی،چربی
Eapen 6- Roessner
Scahill 7- Münchau
Dalsgaard 8- Müller-Vahl
Bradbury
Ludolph
جدول 2-2 تیک های حرکتی ساده و پیچیده
تیک های حرکتی ساده تیک های حرکتی پیچیده
چشمک زدن، باز نگهداشتن چشم بدون حرکات ابرو حرکات به ظاهر عمدی صورت، سر، بازوها، تنه و
جمع کردن ابروها پاها
جمع و چروک کردن بینی تکرار در پوشش لباس
سفت کردن گونه ها رقص، پریدن، کف زدن
باز شدن دهان ، کشیدن گوشه دهان خم و راست کردن تنه
حرکات لب حرکات گسترده در دست ها و بازوها
حرکات فک تقلید غیر هدفمند از حرکات دیگران
دندان قروچه حرکات زشت و ناپسند ناحیه تنه و لگن
تکان دادن سر تکرار حرکتی تهاجمی و خطرناک
حرکات دست و بازوها
حرکات شکم، تنه و پا
3-2 تاریخچه اختلالات تیک
اختلالات تیک موضوعی در حد حدس و گمان در حداقل 300 سال گذشته بوده اند . در 25 سال گذشته ،سندرم تورت به عنوان یک اختلال تحولی که پیوندی نیز با مغز و اعصاب و روانپزشکی دارد ، به رسمیت شناخته شده است (کاشنر1 ،2000).
نخستین توصیف اختلال تیک در سال 1825 توسط ایتارد2 ارائه شد. او مطلبی در مورد یک خانم فرانسوی به نام مارکیس دودامپیر3 نوشت که دچار حرکات غیرارادی و کوپرولالیا 4بود. در پایان قرن نوزدهم میلادی نورولوژیست فرانسوی ژرژ ژیل دولاتورت5 اختلالی را توصیف کرد که از آن زمان تا کنون به نام خود او مشهور می باشد. در مقاله ای او علامت شناسی 9 بیمار را که دچار تیک های متعدد، اکولالیا6 و کوپرولالیا بودند توصیف کرد. ژیل دولاتورت معتقد بود که این مشکل یک اختلال نورولوژیک با زمینه ارثی است. با این حال این سندرم بعد از او دارای منشاء روان شناختی شناخته شد و تنها از دهه 1960 میلادی به بعد که با بهره گرفتن از داروی های نورولپتیک موفقیت های چشمگیری در درمان آن حاصل شد مجدداً منشا ارگانیک این سندرم مورد تأیید قرار گرفت. سندرم تورت اکنون به عنوان یک اختلال عصبی روانپزشکی ارثی مرتبط با مدارهای مغزی کورتیکواستریاتال7 شناخته می شود (حسینی و فیروزکوهی، 1387). تنها در تعداد کمی از بیماران درگیر سندرم تورت کوپرولالیا یا بیان غیرارادی کلمات وقیح و بی ادبانه دیده می شود و اغلب تظاهری موقتی است. در اغلب موارد قبل از تیک یک احساس موضعی یا ناراحتی کلی وجود دارد که با تولید تیک رفع می شود. این احساس اخطار دهنده عمدتاً توسط افراد بزرگتر از ده سال گزارش می شود. احتمالاً به خاطر بلوغ شناختی، این کودکان بهتر می توانند این نشانه ها را شناسایی کنند. احساسات ناراحت کننده نافذ و تکراری (تیک های حسی) نیز می توانند مستقل از تیک های ظاهری رخ دهند و اغلب در غیاب محرک های قابل اثبات دیده می شوند.
Kushner 6- Echolalia
Itard 7-Corticostriatal
Marquise de Dampiere
Coprolalia
Gilles de la Tourette
تیک های حسی و احساس اخطار دهنده یک ویژگی نیمه ارادی به برخی تیک ها می دهند به طوری که به نظر می رسد تیک ها برای رهایی از احساساتی آزار دهنده مانند خارش توسط خود افراد ایجاد می شوند. تیک های گذرا در میان کودکان خردسال بسیار شایع هستند ( 3 تا 24 درصد) که نشان می دهند فرآیندهای تکاملی مغزی همراه با تیک های گذرا می تواند در سندرم تورت دخیل باشد. سن میانه بروز تیک در بیماران سندرم تورت 5 تا 7 سال است اما علایم می تواند حتی در سال اول زندگی ظاهر شوند و 96 درصد بیماران قبل از رسیدن به 11 سالگی دچار علایم بالینی شده اند. سیر تحولی بی قاعده، ویژگی این سندرم است، با دوره های تشدید در فواصل دوره های فروکش علایم. شدت تیک عموماً بین 8 تا 15 سالگی به اوج می رسد و نقش ویژه بلوغ جسمی یا هورمونی در کاهش تیک هنوز نامعلوم است(همان منبع).
در اکثریت موارد، علایم در جریان نوجوانی فروکش می کنند و تا دوره بزرگسالی کمتر جلب نظر خواهند کرد، اما اکثریت بالغین مبتلا، هنوز برخی تیک ها را نشان می دهند با اینکه خودشان نسبت به آنها آگاه نیستند و نوسان شدت در سراسر عمر وجه مشخصۀ سندرم تورت است. سندرم تورت خود فنوتیپ1 های متنوعی دارد. بسیاری از مبتلایان هرگز به خاطر این اختلال مراجعه نمی کنند، به دلیل ماهیت متناوب علایمشان، نادیده گرفتن اختلال یا به خاطر اثر کمی که علایم در زندگی روزمره شان ایجاد می کند. آنهایی که برای درمان مراجعه می کنند معمولاً علایم شدیدتری دارند. افراد دچار تیک به تنهایی و بدون همایندی با سایر اختلالات، بخش ناچیزی از این بیماران را تشکیل می دهند. کودکان مبتلا اغلب به خاطر سایر اختلالات هم زمان نزد پزشک آورده می شوند (مانند اختلالات یادگیری یا مشکلات رفتاری مثل علائم وسواسی-جبری، پرفعالیتی، لج بازی، فوران خشم و اختلال سلوک). سندرم تورت تنها زمانی کشف می گردد که متخصص این علایم را به اختلالات هم ابتلایی سندرم تورت ربط بدهد(همان منبع).
1- Phenotype
4-2 انواع اختلالات تیک
در پنجمین ویراست راهنمای تشخیصی و آمارای اختلالات روانی1 انجمن روانپزشکی آمریکا (2013)، اختلالات تیک به چهار طبقه تشخیصی اختلال تورت، اختلال تیک حرکتی یا صوتی مداوم(مزمن)، اختلال تیک موقتی و اختلالات تیک مشخص دیگر2 و نامشخص3 تقسیم می شوند. تیک ها حرکات یا اصوات ناگهانی، سریع، عودکننده و ناموزون هستند و در طول زمان دچار تشدید و تخفیف می شوند و امکان دارد تغییر شکل دهند. تیک ها می توانند ساده مانند پلک زدن، صاف کردن گلو یا فین فین کردن و یا پیچیده مانند چرخاندن سر و بالاانداختن شانه یا مکرر گویی باشند.
5-2 ملاک های تشخیصی
ملاک های تشخیصی DSM-5 برای سندرم تورت و تیک حرکتی یا صوتی مداوم (مزمن):
در سندرم تورت هر دو تیک حرکتی و صوتی باید وجود داشته باشد در حالی که در اختلال تیک حرکتی یا صوتی مداوم فقط تیک های حرکتی یا فقط تیک های صوتی باید وجود داشته باشند. تیک ها باید از زمان اولین تیک حداقل 1 سال از بروز آنها گذشته باشد و قبل از 18 سالگی شروع شده و به سبب بیماری جسمانی یا در معرض مواد قرار گرفتن ایجاد نشده باشند.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders .Fifth Edition(DSM-5)
Other specified tic disorder
unspecified tic disorder
جدول 3-2 ملاک های تشخیصی سندرم تورت و تیک حرکتی بر اساس DSM-5
سندرم تورت :
A ) تیک های حرکتی متعدد و یک یا چند تیک صوتی در طول بیماری همزمان وجود دارند اگرچه لزوما همزمان نیستند.
B ) از شروع اولین تیک حداقل 1 سال گذشته باشد و تیک ها ممکن است از نظر فراوانی دچار افزایش یا کاهش شوند.
C ) شروع قبل از 18 سالگی است .
D ) این اختلال ناشی از تاثیرات فیزیولوژیکی مواد (مثل کافئین) یا بیماری جسمانی دیگری (مثل بیماری هانتینگتون، التهاب مغز بعد از ویروس) نیست.
تیک حرکتی یا صوتی مداوم (مزمن):
A ) تیک های حرکتی یا صوتی در طول بیماری به شکل متعدد وجود دارند اما شامل هر دو نوع حرکتی و صوتی نمی شود.
B ) از شروع اولین تیک حداقل 1 سال گذشته باشد و تیک ها ممکن است از نظر فراوانی دچار افزایش یا کاهش شوند.
C ) شروع قبل از 18 سالگی است .
D ) این اختلال ناشی از تاثیرات فیزیولوژیکی مواد(مثل کافئین) یا بیماری جسمانی دیگری(مثل بیماری هانتینگتون، التهاب مغز بعد از ویروس) نیست.
E ) ملاک ها هرگز برای اختلال تورت مناسب نباشد.
مشخص کنید : فقط تیک حرکتی
فقط تیک صوتی
6-2 اختلال های همایند
شاید بزرگترین نگرانی برای افراد مبتلا به اختلالات تیک، تشخیص های روانپزشکی همراه است. تحقیقات نشان می دهد که تقریبا در 95درصد از افراد با اختلالات تیک، معیار های تشخیصی برای سایر حالات روانپزشکی رایج مانند بیش فعالی-نقص توجه و وسواس اجباری نیز وجود دارد(کافی1، بیدرمن2 و گلر3، 2000). تحقیقات دیگری حاکی از نرخ بالای وجود اختلالات اضطرابی4 در افراد مبتلا به تیک ها هستند(کافی، بیدرمن و اسمولر5، 2000). کودکان با اختلالات تیک همچنین در معرض خطر افزایش رفتارهای مخرب مانند اختلالات سلوک6 و نافرمای مقابله ای7 هستند(کادس جو8 و گیلبرگ9، 2000).
چند بیماری جسمانی و روانپزشکی به عنوان بیماری هایی که همزمان با اختلالات تیک روی می دهند توصیف شده اند. به طوری که وسواس فکری -عملی و اختلالات مربوط خیلی شایع هستند. نشانه های وسواس فکری -عملی که در اختلالات تیک مشاهده شده اند به وسیله نشانه های تقارن و نظم، تهاجمی تر و پاسخ ضعیف تر به دارو درمانی با داروهای بازدارنده باز جذب گزینشی سروتونین مشخص می شوند. کودکان مبتلا به ADHD ممکن است رفتار اخلالگر ناپختگی اجتماعی و مشکلات یادگیری نشان دهند که در پیشرفت تحصیلی و روابط میان فردی اختلال ایجاد می کند و به مشکلات بیشتر از آنچه توسط اختلال تیک ایجاد می شوند می انجامد. علاوه بر همایندی اختلالات بیش فعالی-نقص توجه و وسواسی-جبری کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلالات تیک ممکن است به اختلالات یادگیری، افسردگی، اختلالات حرکتی و اختلالات روانی دیگر مانند دوقطبی یا مصرف مواد نیز مبتلا باشند(انجمن روانپزشکی امریکا، 2013).
Coffey 6- Conduct Disorder
Biederman 7- Oppositional defiant disorder
Geller 8- Kadesjo
Anxiety disorders 9- Gillberg
Smoller
7-2 سیر و پیش آگهی
شروع تیک ها معمولا بین 4 تا 6 سالگی است. بیشترین شدت بین 10 تا 12 سالگی روی می دهد. به طوری که در نوجوانی شدت آن کاهش می یابد. خیلی از بزرگسالانی که به اختلالات تیک مبتلا هستند، کاهش نشانه ها را تجربه می کنند. نشانه های تیک در تمام گروه های سنی و در طول عمر به صورت مشابه آشکار می شوند. تیک ها از نظر شدت افزایش و کاهش می یابند و با گذشت زمان در گروه های ماهیچه ای و اصواتی که تحت تاثیر قرار گرفته اند، دچار تغییر می شوند. کودکان با افزایش سن از ارتباط تیک های خود با عوامل هشدار دهنده که قبل از تیک واقع می شوند و کاهش تنشی که به دنبال بروز تیک اتفاق می افتد، آگاه می شوند. خیلی از افراد مبتلا به تیک خفیف تا متوسط، دچار ناراحتی یا اختلال در عملکرد نمی شوند و حتی ممکن است از تیک های خود آگاه نباشد. افرادی که شدت بالاتری از تیک ها را تجربه می کنند عموما اختلال بیشتری در زندگی روزمره دارند اما این افراد نیز ممکن است عملکرد خوبی داشته باشند . وجود بیماری همزمان مانند OCD و ADHD می تواند تاثیر بیشتری بر عملکرد داشته باشد. شیوع برآورد شده اختلال تورت از 3 تا 8 نفر در 1000 کودک دبستانی گسترش دارد. معمولا پسرها بیشتراز دخترها مبتلا می شوند، به طوری که این نسبت از 1 به 2 تا 1به 4 تفاوت دارد. به نظر نمی رسد که اختلالات تیک از نظر ویژگی های بالینی، روند یا سبب شناسی بسته به نژاد، قومیت و فرهنگ تفاوت داشته باشند. با این حال نژاد، قومیت و فرهنگ می توانند بر اینکه چگونه اختلالات تیک در خانواده و جامعه درک و مدیریت شوند تاثیر داشته باشند. همچنین بر الگوهای کمک خواهی و گزینه های درمانی تاثیر بگذارند(انجمن روانپزشکی امریکا، 2013).
عوامل خطر و پیش آگهی نیز به چند دسته تقسیم می شوند که عبارتند از :
خلق وخو : تیک ها با اضطراب، برانگیختگی و خستگی بدتر می شوند و هنگام فعالیت های آرام و متمرکز بهتر هستند. افراد هنگامی که مشغول انجام دادن تکالیف درسی یا کارهایی در خانه هستند در مقایسه با زمانی که در خانه بعد از مدرسه یا هنگام شب که استراحت می کنند تیک های کمتری دارند. رویدادهای استرس زا یا تحریک کننده (مثل امتحان دادن یا شرکت کردن در فعالیت های تحریک کننده) اغلب تیک ها را بدتر می کنند.
محیط: مشاهده کردن حرکت سر و دست یا صدا در فرد دیگر ممکن است باعث شود که فرد مبتلا به اختلال تیک حرکت یا صدای مشابهی را بروز دهد که دیگران اشتباها آن را هدفمند تصور کنند. وقتی فرد با صاحبان قدرت تعامل کند ( مثل معلم، سرپرستان یا پلیس) می تواند خیلی مشکل ساز باشد(همان منبع).
عوامل ژنتیکی و فیزیولوژیکی نیز بر ایجاد و شدت نشانه تیک تاثیر می گذارند. آلل های (ژن های ناهمسان مجاور) خطر مهم برای اختلال تورت و گونه های ژنتیکی نادر در خانواده های مبتلا به اختلالات تیک شناسایی شده اند. عوارض زایمان، سن بالای مادر، وزن کم هنگام تولد و سیگار کشیدن مادر هنگام بارداری با شدت بدتر تیک ارتباط دارند(همان منبع).
8-2 تشخیص افتراقی
اختلالات تیک نیازمند تشخیص افتراقی از سایر اختلالات مشابه هستند که در ادامه به مهمترین آنها اشاره می شود. فعالیت ها یا جنبش های حرکتی قالبی، که به صورت حرکات موزون، تکراری و قابل پیش بینی و غیر ارادی تعریف می شوند که هدفمند نیز به نظر می رسند، اما کارکرد یا هدف مشخصی ندارند و با حواسپرتی متوقف می شوند. مانند تکان دادن دست و چرخاندن تکراری، تکان دادن بازو و حرکات انگشت. این حرکات قالبی می توانند بر اساس سن قبلی شروع(کمتر از سه سالگی)، مدت طولانی(از چند ثانیه تا چند دقیقه)، شکل و مکان تکراری و پایدار، تشدید شدن هنگام انجام فعالیت ها، نبودن میل هشدار دهنده، و توقف با حواسپرتی (مانند نامیدن اسم یا لمس کردن) متمایز می شوند. اختلال دیگر داء الرقص نام دارد که شامل اعمالی سریع، تصادفی، مداوم، ناگهانی و نامنظم، غیر قابل پیش بینی و نیز غیر قالبی می شود. این اختلال معمولا تمام قسمت های بدن را مانند صورت، تنه، دست و پا را شامل شده و دو طرفه می باشد. زمان بروز و اشاعه آن متغیر است و زمانی که عمل ارادی انجام می شود، بدتر می شوند. اختلال تونوس عضلانی، انقباض عضلات مخالف و موافق بوده و به وضع اندامی یا حرکات تحریف شده قسمت هایی از بدن منجر می شود. این وضعیت اندامی که در آن عضلات حالت کشیدگی پیدا می کنند معمولا هنگام اقدام برای حرکت های ارادی بروز می کنند و در هنگان خواب ناپدید می شوند(انجمن روانپزشکی امریکا، 2013).
حرکت پریشی های تشنجی1 ناشی از مواد به صورت اختلال تونوس عضلانی یا حرکات داءالرقص اتفاق می افتند که حرکات ارادی و یا فشار باعث بروز آنها شده و به ندرت از فعالیتی طبیعی ناشی می شود. گرفتگی عضلانی با حرکات یک جهتی و ناگهانی مشخص می شود که اکثر آنها ناموزون اند. گرفتگی عضلانی ممکن است با حرکت بدتر شود و در زمان خواب روی می دهد. گرفتگی عضلانی همچنین با سرعت، توقف ناپذیری و نبودن میل هشدار دهنده از تیک ها متمایز می شوند. اما گروه دیگری از اختلالات که رفتارهای وسواس فکری-عملی و اختلالات مربوط هستند، به سختی از تیک ها متمایز می شوند. علائمی که از رفتار وسواس فکری-عملی خبر می دهند عبارتند از داشتن پایه شناختی، مانند ترس از آلودگی، نیاز به انجام دادن عمل به شیوه ای خاص و به تعداد مشخص، تعادل و میزان برابری در دو طرف بدن یا تا زمانی که احساس کاملا درست رخ داده باشد.
مشکلات کنترل تکانه و سایر رفتارهای تکراری مانند موکنی2، پوست کنی و ناخن جویدن3، هدفمند تر و پیچیده تر از تیک ها به نظر می رسند(همان منبع).
9-2 رویکردها و مدل های تبیینی برای اختلالات تیک
1-9-2 عوامل ژنتیک
مطالعات خانوادگی و ژنتیکی حاکی از این است که اختلالات تیک یک جز اصلی ژنتیکی دارند. همچنین تخمین زده شده است که بستگان یک فرد مبتلا به سندرم تورت در معرض خطر 5 تا 15 درصدی برای ابتلا به این اختلال و 10 تا 20 درصد در معرض خطر ابتلا به سایر اختلالات حرکات غیر ارادی اندام ها هستند. اما همچنان الگوی وراثتی این اختلال هنوز کاملا مشخص نیست و شناسایی ژن های درگیر در این اختلال پیچیده و دشوار است (لودولف، روسنر، مون چاو و مولر وال، 2012).
Paroxysmal dyskinesias
Trichotillomania
Chewing-nails
مطالعه بر روی دوقلوها و فرزندخواندگی و مطالعات در تحلیل جداسازی، همگی حاکی از این است که عوامل ژنتیک در بروز این اختلال نقش دارند. مطالعات دوقلوها نشان داده که این اختلال در دوقلوهای یک تخمکی شایعتر از دوقلوهای دوتخمکی است. این واقعیت که ممکن است سندرم تورت و اختلال تیک حرکتی یا صوتی مزمن در یک خانواده مشاهده شوند این دیدگاه را تقویت می کند که اختلالات تیک بخشی از یک طیف با زمینه ژنتیکی هستند(سادوک و سادوک، 2007). الگوی ژنتیکی اساسا قائل به این است که بیماران مبتلا به سندرم تورت و تیک حرکتی یا صوتی مزمن آسیب پذیری ژنتیکی دارند و ظهور آن ظاهرا توسط یک ژن غالب در کروموزوم های غیر جنسی است، هرچند نقشه های ژنی اخیرا احتمال پیچیده تر و ناهمگن تر بودن آن را می دهند (کارنر، 2005؛ به نقل از قنبری هاشم آبادی و فرحبخش، 1389).
2-9-2 عوامل عصبی-زیستی
شواهد غیرمستقیم و در عین حال قانع کننده دخالت دستگاه دوپامینی در بروز اختلالات تیک وجود دارد، مبتنی بر این واقعیت که عوامل دارویی آنتاگونیست1 دوپامین مانند هالوپریدول تیک ها روا فرونشانده، و عواملی که فعالیت دوپامینرژیک مرکزی را افزایش می دهند مانند ریتالین2 سبب تشدید تیک ها می شوند. ارتباط تیک ها با دستگاه دوپامینی رابطه ساده ای نیست و هنوز به طور کامل مشخص نشده است، زیرا در برخی موارد داروهای ضد روانپریشی نطیر هالوپریدول در کاهش تیک ها موثر نیستند و اثر داروهای محرک روی تیک ها متغیر گزارش شده است. در بعضی موارد سندرم تورت ضمن درمان با داروهای ضد روانپریشی بروز می کند. یک فرآیند خود ایمنی که ثانویه به عفونت های استرپتوکوکی3 است به عنوان مکانیسم احتمالی ایجاد کننده سندرم تورت مطرح شده است. چنین فرآیندی ممکن است در کنار آسیب پذیری ژنتیکی در بروز این اختلال نقش داشته باشد(سادوک و سادوک، 2007).
Antagonist
Ritalin
Streptococcus
همچنین شواهدی مبنی بر ناکارآمدی مدارهای قشری مغز که در عملکردهای حرکتی نقش دارند وجود دارد . مطالعاتی که با روش تصویربرداری با تشدید مغناطیسی1 انجام شده، حاکی عدم تقارن طبیعی هسته های دمی2 در افراد مبتلا به این اختلالات است(تانیا ،آدام ، اریک ، ساندرا و انجمن روانپزشکی کودک و نوجوان امریکا ، 2013).
3-9-2 عوامل محیطی-اجتماعی
عوامل محیطی-اجتماعی نیز نقش بسزایی در ابتلا به اختلالات دارند مانند مصرف دخانیات و سطح بالای فشار روانی در دوران بارداری، نارس بودن و کم وزنی هنگام تولد، اختلالات روانپزشکی، عفونت های استرپتو کوکی و سایر استرس های روانشناختی (لودولف، روسنر، مون چاو و مولر وال، 2012).
در مورد دوقلوهای یکسان که دارای ژن یکسانی هستند، شیوه زندگی و تجربیات آنهاست که می تواند مشخص کند کدام یک از آنها مبتلا به تیک می شوند. در پژوهشی که دوقلوهایی را تحت مطالعه قرار داده بودند که حداقل یکی از آنها مبتلا به تورت بود، دریافتند که ژن، به تنهایی نمی تواند در به وجود آمدن سندرم تورت شدید نقش داشته باشد. یافته ها نشان می دهد برای به وجود آمدن سندرم تورت باید تعاملی میان نارسایی های سیستم عصبی مرکزی که عناصر ژنتیکی در آن قرار دارند و عوامل محیطی وجود داشته باشد. نوع تغذیه در کنار سایر عوامل محیطی نیز می تواند در بروز تیک ها موثر باشد(راجرز، 2008؛ به نقل از جمالفر، 1392).
همچنین تیک ها به سبب حساسیت به محرک های محیطی مانند تغییرات دما ، استرس، بیماری، خستگی و … می توانند ایجاد و یا تشدید شوند. کمال گرایی، خصوصا انتقاد و فقدان تشویق همواره همراه عملکرد والدین در پرورش فرزندان خود بوده است. اما تا کنون هیچ مطالعه مشخصی در مورد روش فرزندپروری که توسط افراد مبتلا به اختلالات تیک تجربه شده باشد وجود ندارد(کارنر، 2005؛ به نقل از قنبری هاشم آبادی و فرحبخش، 1389).
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Basal ganglia
در خصوص اختلالات تیک، می توان یک الگوی شناختی-رفتاری-حرکتی و روان فیزیولوژیکی ترسیم کرد (شکل 1-2). این الگوی روان فیزیولوژیکی-شناختی در حالی که بر اساس پژوهش های رفتاری مبنای ایجاد، حفظ و تغییر عادات آموخته شده است، یک رویکرد روان فیزیولوژیکی-حرکتی را با شناختی-رفتاری ادغام می کند و معتقد است عامل شناختی نقش مهمی در پیدایش و حفظ رفتار تیک دارد. بر مبنای الگوی مرحله ی فعالیت حرکتی، هر مرحله متوالی که با شروع تیک به وجود می آید، یک زمینه از عوامل رفتاری-شناختی که از مراحل قبل پدید می آید را شکل می دهد. یک سبک شناختی برای سازماندهی و برنامه ریزی فعالیت ها وجود دارد که از یک طرف همراه با خود توجهی زیاد و تمرکز حسی است و از طرف دیگر عمل را در سطح روان فیزیولوژیکی عصبی کنترل می کند(همان منبع).
نشانگرها : واکنش ژنتیکی، زیست عصبی / آموخته شده
نشانگرها : واکنش ژنتیکی، زیست عصبی / آموخته شده

مطلب مرتبط :   دانلود پایان نامه رشته روانشناسی درباره اختلالات شخصیت

کمال گرایی که اساسا خودپنداره، استانداردهای فردی و سازماندهی عمل را مد نظر دارد
کمال گرایی که اساسا خودپنداره، استانداردهای فردی و سازماندهی عمل را مد نظر دارد

آگاهی حسی، خود توجهی، خود قضاوتی یا خود سنجی افزایش یافته
آگاهی حسی، خود توجهی، خود قضاوتی یا خود سنجی افزایش یافته
سبک فعالیت افراطی در برنامه ریزی: انجام فعالیت بیش از حد نیاز
سبک فعالیت افراطی در برنامه ریزی: انجام فعالیت بیش از حد نیاز

اختلال در آرام ماندن، همواره جلوتر از خود بودن، در اینجا و اکنون نبودن، اختلال در تنظیم برانگیختگی
اختلال در آرام ماندن، همواره جلوتر از خود بودن، در اینجا و اکنون نبودن، اختلال در تنظیم برانگیختگی
احساس ناکامی، بی قراری، نارضایتی از خود و فعالیت های خود، احساس هرگز خوب نبودن و خوب عمل نکردن
احساس ناکامی، بی قراری، نارضایتی از خود و فعالیت های خود، احساس هرگز خوب نبودن و خوب عمل نکردن

تنش ماهیچه ای مزمن و سابقه دار اختلال در بازداری فعال سازی
تنش ماهیچه ای مزمن و سابقه دار اختلال در بازداری فعال سازی
اتکا به پس خوراند جسمی به جای یکپارچه سازی اطلاعات دیداری حرکتی به عنوان معیار اجرا
اتکا به پس خوراند جسمی به جای یکپارچه سازی اطلاعات دیداری حرکتی به عنوان معیار اجرا

فعالیت پر خطر
فعالیت پر خطر

شروع تیک
شروع تیک

شکل 1-2 الگوی شناختی-رفتاری-حرکتی و روان فیزیولوژیکی اختلال تیک (همان منبع)
10-2رویکردهای درمانی به اختلالات تیک :
با وجود برخی پیشرفت ها در طول دهه گذشته، درمان ایده آل برای این اختلالات هنوز در دسترس نیست. تصمیم برای شروع یک درمان خاص بر اساس شدت حداقل و حداکثر علائم مربوط به تیک و میزان تداخلی است که در زندگی روزمره فرد، عزت نفس، روابط میان فردی با همسالان، معلمان و اعضای خانواده، همچنین توانایی برای انجام تکالیف در مدرسه ایجاد کرده است(کینگ1، سی هیل، لامبروسو2 و لکمن، 2003). در افرادی که اختلال تیک آنها با ADHD، OCD، افسردگی و یا اختلال دو قطبی همایند است، ابتدا باید اختلال همایند همراه درمان شود زیرا درمان آنها ممکن است شدت تیک ها را کاهش دهد. اگر چه یافته های پژوهشی حاضر می تواند فراتر از نتایج بدست آمده باشد، مطالعات آینده می توانند جزییات بیشتری در خصوص درمان این گروه از اختلالات فراهم کنند( گروه مطالعه سندرم تورت،2002؛ مارتین3، سی هیل، چارنی4 و لکمن، 2003؛ بلاچ5، لندرسو ویزنبرگر6، کلمندی7، کوریک8 و همکاران،2006 ).
برای بسیاری از بیماران و خانواده های آنها، تشخیص، خود تسکین قابل توجهی به همراه دارد . اگر فرد مبتلا کودک است، مهم است که معلمان و بزرگسالان توجه خاصی به ماهیت بیماری و شرایط کودک داشته باشند. آموزش کامل بیمار نه تنها اطلاعات در مورد علت و ماهیت بیماری بلکه باید آینده بیماری را نیز شامل شود. آموزش روانی9 باید همواره گام اول درمان باشد. همواره درباره میزان اثربخشی هر کدام از درمان موجود برای این گروه از اختلالات باید نوسانات مشخصه تیک ها در نظر گرفته شود. اگر چه نتایج زیادی در مورد درمان تیک ها وجود دارد اما شواهد برای اثربخشی درمانی خاص، ضعیف است (لودولف، روسنر، مون چاو و مولر وال، 2012).
King 6- Landeros-Weisenberger
Lombroso 7- Kelmendi
Martin 8- Coric
Charney 9- Psychoeducational
Bloch
1-10-2 دارو درمانی
جی.اس.گولدن1، پژوهشگری که در سال 1988 مسئله ای را مطرح کرد که در آن ادعا می کرد داروهای هیجان آوری چون متیل فندیت2(ریتالین) می تواند شدت تیک ها را در افرادی که مبتلا به تورت هستند افزایش دهد و حتی این نوع مواد می توانند تورت را در افرادی که قبلا هیچ گونه علائم و نشانه های اختلال را نشان نداده بودند سرعت بخشد. با این حال، تجویز داروهای محرک در درمان اختلال تیک همچنان ادامه دارد. تحقیقات دیگر نشان داده اند که استفاده از داروهای محرک در کودکان مبتلا به بیش فعالی-نقص توجه و تورت، باعث افزایش علائم و نشانه های این اختلالات نمی شوند. وقتی تیک ها در حالت ضعیف و ملایم قرار دارند و تاثیر قابل ملاحظه ای بر زندگی روزانه افراد ندارند، توصیه نمی شود که برای از بین بردن آنها از دارو استفاده شود، زیرا آنها به طور بالقوه عوارض جانبی منفی دارند. بعضی از داروهایی که به طور رایج استفاده می شوند عبارتند از ریسپریدون3، اولانزاپین، پی موزاید، هالوپریدول و فلوفنازین4. پژوهشگران معتقداند که داروهای آرام بخش و مسکن که برای درمان بیماران مبتلا به روان پریشی به کار برده می شوند برای درمان تیک ها نیز مورد استفاده قرار گیرند(راجرز، 2008؛ به نقل از جمالفر، 1392).
گروه دیگری از داروهایی که برای اختلالات تیک تجویز می شوند، سد کننده های آلفا هستند که عبارتند از کلونیدین5، هیدروکلروید6 و گان فاسین7 که معمولا برای فشار خون بالا تجویز می شوند. علاوه بر این کلونازپام8، که برای درمان تیک ها تجویز می شود اغلب برای از بین بردن و کاهش اضطراب از آن استفاده می شود. همچنین بکلوفن9 که یک داروی آرام کننده ماهیچه ها و ضد اسپاسم است برای درمان تورت نیز تجویز می شود(همان منبع). هالوپریدول و پی موزاید بیش از سایر داروهای ضد روانپریشی در درمان تورت مطالعه شده اند.
Golden 6- Hydrochloride
Methylphenidate 7- Guanfacine
Risperidone 8- Clonazepam
Fluphenazine 9- Baclofen
Clonidine
این داروها به میزان چشمگیری در کاهش تیک ها موثر بوده اند به طوری که 80 درصد بیماران پاسخ مناسبی به این داروها می دهند و فرکانس علایمشان بین 70 تا 90 درصد کاهش می یابد اما مطالعات پیگیری حاکی است که فقط 20 تا 30 درصد افراد مبتلا درمان نگهدارنده طولانی مدت را ادامه می دهند. قطع دارو غالبا به دلیل عوارض جانبی دارو از جمله اثرات خارج هرمی و احساس ملال انجام می گیرد. به نظر میرسد دوز اولیه در نوجوانان و بزرگسالان معمولا بین 25/0 تا 5/0 میلی گرم هالوپریدول در روز است. تجویز این دارو در کودکان زیر 3 سال تایید نشده است. برای کودکان 3 تا 12 سال توصیه شده است که دوز کلی روزانه بین 5/0 تا 075/0 میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن باشد و در دو یا سه دوز تجویز شود. دوز اولیه پی موزاید نیز معمولا روزانه 1 تا 2 میلی گرم در دوز های تقسیم شده است(سادوک و سادوک، 2007).
نتایج تحقیقاتی که با داروی کلونیدین انجام شد، حاکی از کاهش شدت تیک ها در کودکان که همراه با ADHD بود شد. داروهای نورولپتیک و دیگر داروهای ضد روانپریشی داروهای موثری برای درمان تیک ها هستند نتایج پژوهش ها حاکی از اثربخشی نسبی آنهاست. این داروها در درجه اول با مسدود کردن گیرنده های دوپامین و در نتیجه کاهش ورود دوپامین به عقده های قاعده ای پایه عمل می کنند(چای دو و همکاران، 2010). جای تعجب نیست که دارو درمانی در طول تاریخ جز روش های اصلی درمان تیک ها بوده چرا که میزان فراوانی آنها را در حد متوسط کاهش داده است. با این حال، دارو برای همه افراد موثر نیست و داشتن عوارض کوتاه مدت و بلند مدت سبب استفاده محدود از آن می شود(والدون1، هیل2، ترمین3، بالوتین4 و کاوانا، 2013).
همانطور که گفته شد، در صورتی که فرد مبتلا به اختلال تیک درک درستی از بیماری خود داشته باشد و از حمایت خانواده، معلمان و سایر افراد مهم در محیط زندگی خود برخوردار باشد نیاز به درمان دارویی نخواهد داشت. در واقع دارو درمانی زمانی استفاده خواهد شد که شدت یا فرکانس تیک ها زیاد و ناتوان کننده باشد، منجر به مشکلات جسمی مانند درد عضلات و مفاصل شود، باعث اختلال در عملکرد فرد شود و یا برای او ایجاد استرس کند و در نهایت اینکه فرد مبتلا یا افراد مهم در زندگی او نسبت به تیک ها پذیرش نداشته باشند.
Waldon 3- Termine
Hill 4- Balottin
در برخی از نمونه ها، کودکان مبتلا به تیک های نه چندان شدید واکنش زیادی به حرکات یا صداهای خود نشان نمی دهند اما والدین آنها قادر به پذیرش و تحمل تیک ها نیستند و به صورت ناخواسته کودک را نسبت به تیک هایش حساس می کنند و باعث اضطراب وی می شوند و به این ترتیب ممکن است شدت تیک ها نیز بیش تر شود. داروهایی که در حال حاضر برای درمان اختلالات تیک در دسترس هستند به طور نسبی اثر بخش اند. به علاوه این داروها تاثیری در سیر اختلال ندارند و تنها به صورت وسیله ای برای تخفیف تیک ها مورد استفاده قرار می گیرند. اغلب اثر بخشی دارو بعد از چند هقته تا چند ماه است و داروها بلافاصله اثرشان را نشان نمی دهند. تصمیم گیری برای شروع، قطع و یا تعویض دارو بر عهده ی پزشک یا روانپزشک و بر اساس علائم بیماری، وجود بیماری همراه، نوع بیماری همراه، عوارض داروها و پاسخ دهی هر بیمار است(کوشا، 1388).
2-10-2 درمان شناختی – رفتاری
اصطلاح شناختی -رفتاری اغلب با راهبردهای پایه ای شناخت و پذیرش بکار می رود. در برابر اکثر وضعیت های روانپزشکی دوران کودکی مانند اختلال های اضطرابی و افسردگی، درمان شناختی –رفتاری1 جز راهبردهای رایج اختلالات رفتاری عادتی و یا تکراری نیست. معمولا برخی از راهبردها مانند بازسازی شناختی، تنها به عنوان بخش کوچکی از یک پروتکل درمانی بزرگ در نظر گرفته می شوند(فلسنر2، 2011).
درمان شناختی –رفتاری، راهبردی 10 مرحله ای برای تیک ها را شامل می شود که بعد از ارزیابی نهایی توسط درمانگر آغاز می شوند. شرح مختصر این راهبردها بدین صورت می باشد(کارنر، 2005 ؛ به نقل از قنبری هاشم آبادی و فرحبخش، 1389) :
-مرحله اول : آگاهی
در این مرحله افراد اطلاعاتی در مورد عادات و تیک ها به دست می آورند و با اهداف درمان آشنا می شوند، برنامه در هر زمان یک تیک را مورد هدف قرار می دهد.
1- Cognitive Behavioral Therapy
2- Flessner
شناسایی تیک اهمیت دارد زیرا شامل مبنایی برای کل درمان محسوب می شود. درمانگر به سوالات فرد درمورد ماهیت برنامه خصوصا در مورد الگوی یادگیری، پاسخ خواهد داد، زیرا ممکن است مراجع قبلا به دنبال درمان بوده و برای او از روش های عصب-روان شیمیایی استفاده شده باشد. یادگیری ثبت وقایع روزانه در این مرحله آموزش داده می شود که همراه با بررسی نیمرخ تیک انجام می گیرد. در این مرحله وقایع ثبت شده به دقت بررسی می شوند تا عوامل فعال ساز پرخطر و کم خطر شروع تیک از هم جدا شوند.
-مرحله دوم : برنامه افتراق
هدف از این مرحله آموزش در مورد تنش ماهیچه و کسب کنترل بیشتر بر عمل انعکاسی تیک می باشد که از طریق تفکیک تنش و آرامش ماهیچه در گروه ماهیچه ای درگیر و غیر درگیر انجام می شود. در ابتدای این مرحله باید از شرکت کنندگان پرسید آیا منطق برنامه را درک کرده اید؟ سوالی ندارید؟ آماده اید شروع کنید؟ در صورت عدم آمادگی باید اطلاعات آنها تکمیل شود. بخش مهم دیگر این است که استفاده از ماهیچه های اطراف ماهیچه مبتلا به تیک، تا حد ممکن محدود گردد و فرد باید به ماهیچه های نامربوط پاسخ ندهد. جدا کردن گروه ماهیچه ای، کاملا امکان پذیر نیست ولی تاثیرات پیرامونی را می توان کاهش داد.
-مرحله سوم : تمرینات آرام سازی تریجی
آرام سازی یک فرایند یادگیری است، فرد ابتدا آرامش یافتن، تبحر در تنفس آرام، توانایی تشخیص و درک تفاوت بین حالت آرامش و تنش را یاد می گیرد، سپس سرعت رسیدن به این مرحله را بالا می برد و یاد می گیرد آموخته خود را به طور خودکار در زندگی روزمره به کار برد. درنهایت فرد می تواند تمرینات را با تصاویر ذهنی خوشایند یا طبیعی تلفیق کند ولی تمرکز همواره بر آرام سازی ماهیچه است. این مرحله یادگیری ایجاد انقباض و انبساط را در تمام عضلات بدن را شامل می شود. به صورتی که فرد از قسمت سر و اعضای صورت شروع کرده تا به پایین ترین قسمت بدن یعنی انگشتان پا برسد و به ترتیب در تک تک آنها تنش و بعد آرامش و راحتی را ایجاد می کند.
-مرحله چهارم: کاهش فعال سازی حسی – حرکتی
در این مرحله به ابعاد حسی و حرکتی مخصوصا احساساتی که با فعالیت ماهیچه در قسمت های گرفتار تیک تجربه می شوند پرداخته می شود.کاهش فعالیت حسی-حرکتی دو شکل دارد، شکل اول با علائم عمومی فعالیت مانند سوزش یا ناراحتی و یا دیگر اشکال جستجوی تحریکات توسط خود فرد سروکار دارد و شکل دوم شامل پیش مراقبتی حسی است که غالبا پیش از شروع تیک واقع می شود.
-مرحله پنجم: سبک عمل برنامه ریزی
این مرحله مربوط به آشنایی با سرمایه گذاری بیش از حد یا بیش فعالی به مثال های روزانه است، یعنی هنگامی که فرد برای انجام تکلیفی بیش از حد فعالیت می کند، درجایی که بیش فعالی واقعا منجر به اضطراب و تنش می شود. نکته مهم این است که انجام فعالیت های بیشتر در حالت بیش فعالی کم نشان از توانایی بالاست نه توانایی پایین، زیرا بیمار آرام تر است و بهتر می تواند تکالیف خود را به طور کامل انجام دهد و بیشتر می تواند در اینجا و اکنون حاضر باشد. در این مرحله فرد را تشویق می کنیم تا با کمترین میزان بیش فعالی، به انجام یک یا دو تکلیف که بنابر عادت بیش فعالی بوده، بپردازد.
-مرحله ششم: بازسازی شناختی
چهار دسته از باورها در این مرحله مورد ارزیابی و بازسازی قرار می گیرد که عبارتند از : 1) باورهایی در مورد مفید بودن تیک زدن یا اجتناب ناپذیر بودن آن، 2) باورهایی درمورد روش عمل در موقعیت های پر خطر تیک، 3) باورهای کمال گرایانه همه یا هیچ در مورد شیوه سازماندهی اعمال شخصی و 4) باورها در مورد خودانگاره و قضاوت دیگران در مورد ظاهر عملکرد یا ابراز احساسات فرد. در این مرحله می توان از شیوه های سقراطی، تهیه جدول سه ستونی برای شناسایی افکار غیرمنطقی، افکار جایگزین آن و نشان دادن شواهد علیه باورهای غیرمنطقی استفاده کرد.
-مرحله هفتم: بازسازی رفتاری
سه بخش اصلی این مرحله شامل بازداری از طریق آرام سازی، تغییر آماده سازی برای یک موقعیت و حذف راهبردهای تولید تنش مانند مخفی کردن آن می شود. در این باره می توان به الگوهای رفتاری در فعالیت های کم خطر که در آن اعمال در حالت کلی شکلی کمتر تنش زا به خود می گیرند مراجعه کرد و برای بازسازی از آنها الهام گرفت.
-مرحله هشتم: بارسازی شناختی-رفتاری
مراحل ششم و هفتم در این مرحله ادغام می شوند که حاصل آن به کار بردن فعالیت های پرخطر، تلفیق رفتار و شناخت در بازسازی عمل و کاربرد آن برای دیگر فعالیت های بالقوه پر خطر می باشد. هدف اصلی جلوگیری یا کاهش حالت فعال سازی پیش از شروع تیک است.
-مرحله نهم: تعمیم
آنچه در مراحل قبل آموخته می شود اکنون سه شکل به خود می گیرد که شامل کاربرد برای دیگر موقعیت های پرخطر، کاربرد برای موقعیت های غیره منتظره و کاربرد برای دیگر تیک ها و رفتارهای استرس آور می شود.
-مرحله دهم: بازداری از عود
سه دستورالعمل که در این مرحله وجود دارد عبارتند از : تمرین را ادامه دهید و اطلاعات خود را تازه کنید، در صورت عود آن را فاجعه ندانید، تحلیل کنید و بیاموزید و در انتها ابعاد دیگر زندگی را تغییر دهید.
بنابراین، درمان شناختی-رفتاری ترکیبی از چندین تکنیک است که لازم است به صورت هماهنگ اجرا شوند. درمان شناختی-رفتاری ترکیبی از راهبردهای رفتاری مانند آموزش وارونه سازی عادت با مفاهیم شناختی است که برای بازسازی مفاهیم ذهنی و انتظارات وابسته به تیک ها طراحی شده اند.
در یک گزارش موردی (فواتا1 و گریفتس2، 1992؛ نقل از همان منبع) درمان شناختی به عنوان کمک به برگرداندن و درمان تیک سرفه زدن بود. جز شناختی غلبه بر ناراحتی فرد در خصوص احساس مرطوب بودن دهان خود قبل از تیک و غلبه بر باور غیر منطقی ترشح بیش از حد بزاق دهان بود. مطالعه دیگر، بررسی درمان شناختی-رفتاری با لیست انتظار مربوط به تیک مزمن بود که نشان داد گروهی که تحت درمان بودند در مقایسه با گروه کنترل کاهش معناداری در فراوانی تیک ها و حرکات اندامهای خود داشتند. محققان همچنین با توجه به گزارش خود افراد کاهش قابل توجهی در اضطراب و افسردگی و افزایش در عزت نفس را اعلام کرده اند(سی هیل، چاپل3 و کیم4، 2001). در پژوهشی که درمان شناختی-رفتاری با آموزش وارونه سازی عادت مقایسه شده بود، نتایج نشان داد اگر چه گروه شناختی-رفتاری کاهشی معنادار در تیک ها داشتند، اما نتیجه بهتر از نتیجه گروه وارونه سازی عادت نبود. به نظر میرسد جز شناختی برای درمان غیر ضروری باشد(اوکانر5، گارگو6 و بورگت7، 1995).
شواهد نشان می دهند استفاده از عناصر شناختی برای کاهش تیک ها ضرورتی ندارد اما آنها ممکن است به کاهش اضطراب و افسردگی همراه با اختلال کمک کنند. پژوهش های بیشتری برای بررسی بیشتر موضوع لازم است(فرانکلین، والتر و وودز، 2010).
3-10-2 درمان رفتاری
در سالهای اخیر یک مدل رفتاری بر اساس مشاهدات بالینی و مطالعات تجربی شرایطی که بر ظهور تیک ها تاثیر دارند آغاز شده است. در مدل رفتاری برای تیک ها فرض می شود اساس تیک ها بیولوژیکی و بروز آنها در طبیعت است. مدل رفتاری به عنوان جایگرینی برای مدل بیولوژیکی نیست، بلکه این مدل به دنبال این است که با توجه به مدل بیولوژیکی توضیح دهد چگونه تیک ها در یک بار رخ دادن، می توانند شدید تر شوند و در موقعیت های مختلف سطوح مختلفی از فراوانی پیدا کنند (کونلا8 و وودز، 2008).
Fvata 6- Gareau
Gryfts 7- Borgeat
Chappell 8- Conelea
Kim
O’Connor
با توجه به مدل رفتاری حداقل 2 دسته از عوامل در حفظ و تغییر تیک ها موثراند که شامل عوامل موقعیتی که خارج از بدن فرد رخ می دهند(عوامل خارجی1) و عوامل موقعیتی که داخل بدن فرد اتفاق می افتند(عوامل داخلی2) می باشند. تحقیقات از تاثیر عوامل خارجی مانند واکنش های اجتماعی به تیک که می توانند فراوانی آن را تغییر دهند حمایت می کنند. بروز تیک می تواند به وسیله توجه اجتماعی و فرار از موقعیت های مبهم تحت تاثیر قرار بگیرد و سرکوب تیک می توان از طریق پیامدهای بیرونی تقویت شود(وودز و همیل3، 2004؛ وودز، همیل و میلتنبرگر4، 2008 و وودز، والتر5 و باور6، 2009).
شواهدی تجربی و بالینی وجود دارد که تیک ها در موقعیتی که فرد در آن است تحت تاثیر قرار می گیرند(کونلا و وودز، 2008). تاثیر متغیرهای موقعیتی مانند توجه اجتماعی و فعالیت ها به طریق های مختلف و تاثیر متفاوتی بر افراد دارند. به عنوان مثال برای یک کودک ممکن است تیک ها در حالی که مشغول بازی یا آواز خواندن است کاهش و زمانی که مشغول بازی کامپیوتری یا انجام تکالیف ریاضی است افزایش یابند. برای کودکی دیگر ممکن است الگویی کاملا متضاد اتفاق بیفتد. دلایل گوناگونی می تواند برای این تنوع وجود داشته باشد اما یک تبیین می تواند این باشد که متغیر های محیطی به مرور زمان توانایی تقویت برای بروز و یا سرکوب تیک ها را بدست آورده اند. می توان به عنوان نتیجه گفت، زمانی که افراد در طول روز در موقعیت های پیش بینی کننده قرار می گیرند، شدت و فراوانی تیک ها در یک الگوی نوسان دار که سازگار با زمان است در می آید(وودز، والتر و باور، 2009).
علاوه بر عوامل خارجی موثر بر تیک ها، همزمان با رشد بدن اهمیت عوامل داخلی آشکار می شود. به این معنا که افراد می توانند میل خطر درونی قبل از تیک یا آنچه بعد از تیک دارند را گزارش کنند. آگاهی از این امیال می تواند در کاهش تیک ها موثر باشد. علاوه بر این، حالات گسترده عاطفی دیگر مانند اضطراب یا خستگی می توانند به طور بارزی فرکانس تیک ها را در اکثر افراد مبتلا تحت تاثیر قرار دهند(لین7، کات اسویچ8 و گبرمیشل9، 2007).
External factors 6- Bauer
Internal factors 7- Lin
Himle 8- Katsovich
Miltenberger 9- Ghebremichael
Walther
اینکه حالات هیجانی چگونه فرکانس تیک ها را تحت تاثیر قرار می دهند کاملا مشخص نیست اما توضیح احتمالی می تواند این باشد که 1) این حالات آگاهی از امیال خطر را افزایش می دهند، 2) حالاتی مانند اضطراب خود به عنوان یک احساس تنشی باعث بروز تیک ها شوند و 3) اضطراب ممکن است به راحتی فرآیندهای مهار پاسخ را دشوارتر کند(لی1، یوست2 و تلچ3، 2009).
رفتار درمانی بر دستکاری عوامل محیطی که شدت تیک ها را تحت تاثیر قرار می دهند تمرکز دارد و به افراد مبتلا مهارت های خاصی را می آموزد تا بتوانند تیک های خود را مدیریت کنند(همیل، وودز، پای سنتین و والکاپ، 2006).
بر اساس مدل رفتاری در درمان، تیک ها به سبب اختلال عملکرد عصبی-زیستی تولید می شوند اما بوسیله عوامل محیطی تحت تاثیر قرار می گیرند. در مدل رفتاری اصطلاحات متغییر های محیطی و موقعیتی اغلب به جای یکدیگر و برای توصیف وقایعی به کار می روند که قبل یا بعد از تیک ها به مقدار زیاد یا کم رخ می دهند و یا فراوانی و شدت تیک ها را تحت تاثیر قرار می دهند. این مدل فرض می کند تیک ها توسط این متغیر ها قابل پیش بینی هستند. این مفهوم نشان می دهد که تیک اساسا می تواند توسط عوامل محیطی و بدون دخالت ارادی تحت فشار قرار گیرند یا فراخوانده شوند. بنابراین هدف از رفتار درمانی دستکاری و تعدیل عوامل محیطی در کاهش شدت تیک ها است. برخی از این متغیر ها شامل صحبت کردن در مورد تیک ها، درگیر شدن با فعالیت های کم تحرک، احساس خستگی، فاصله بین یک فعالیت تا فعالیت دیگر و مورد مشاهده قرار گرفتن است(کاپروتی4، همیل و وودز، 2014).
به عنوان یک بخش از گستره درمانی، رفتار درمانی برای تیک ها که در قالب طرح های آزمایشی با حجم نمونه کوچک و تصادفی و در چندین مطالعه انجام شده، نشان از موثر بودن آن است(کارینا، جان، اینار و ناوجوت، 2011؛ کاپروتی و وودز، 2013؛ کوک و بلاچر، 2007). آزرین و نان (1973) تیک ها را به عنوان واکنش های آموخته شده، یا به طور دقیق تر، بازتاب های یکه خوردن سازگار شده در نظر می گیرند.
Lee
Yost
Telch
Capriotti
یک اتفاق ضربه ای یا تروماتیک، انعکاسی را بر می انگیزد که به تیک تبدیل می شود و سپس توسط عوامل خود تقویت کننده باقی می ماند(شکل 2-2). از آنجا که شخص از تیک آگاهی ندارد هیچ گاه نمی تواند کاملا بر آن کنترل یابد. به علاوه تیک ممکن است در کنار دیگر رفتار خود تقویتی و در یک برنامه متناوب خود تقویتی رخ دهد که این امر موجب می شود تیک به یک عادت پرآموخته خود تقویت شده تبدیل شود و رهایی از آن بسیار مشکل گردد(کارنر، 2005 ؛ به نقل از قنبری هاشم آبادی و فرحبخش، 1389).
ژست اتفاقی طبیعی
ژست اتفاقی طبیعی
تنش بیش از حد
تنش بیش از حد

مطلب مرتبط :   دانلود پایان نامه رشته روانشناسی درباره رضایت شغلی کارکنان

همراهی ژست مورد نظر با حالت احساسی فعال شده
همراهی ژست مورد نظر با حالت احساسی فعال شده
تنش بیش از حد
تنش بیش از حد
تنش بیش از حد
تنش بیش از حد

واکنش طبیعی ژست مورد نظر را ایجاد می کند
واکنش طبیعی ژست مورد نظر را ایجاد می کند
تقویت اجتماعی، عاطفی و فیزیکی یا جسمی
تقویت اجتماعی، عاطفی و فیزیکی یا جسمی

افزایش فراوانی و شدت ژست مذکور در موقعیت های مختلف
افزایش فراوانی و شدت ژست مذکور در موقعیت های مختلف

ایجاد عادت حرکتی غیر عادی
ایجاد عادت حرکتی غیر عادی

شکل 2-2 الگوی پیشرفت تیک
آموزش وارونه سازی عادت یکی از روش های رفتاری در درمان تیک ها است که توسط آزرین و نان (1973) طراحی شده است. این روش مداخله ای چند مفهومی است که اولین کاربرد آن با مفاهیم خود بازبینی و فنون تن آرامی شروع شد و در ادامه تکنیک های دیگری چون آموزش آگاهی، آموزش پاسخ متضاد و حمایت اجتماعی به آن اضافه شد(فرانکلین، والتر و وودز، 2010).
به طور کلی در روش وارونه سازی عادت افراد از ماهیت تیک های خود آگاه می شوند و همزمان با یادگیری تن آرامی در سراسر بدن خود پاسخ هایی که متضاد با تیک مورد هدف باشد را یاد می گیرند. این فنون باید در سایر موقعیت های زندگی به مرور تمرین شوند تا افراد کنترل بیشتری بر تیک های خود پیدا کنند. در تمام مراحل، حمایت اجتماعی مخصوصا اعضای خانواده و سایر افراد نزدیک فرد مبتلا برای کسب نتیجه درمانی مطلوب بسیار مهم است. آموزش فنون وارونه سازی عادت در قالب 5 مرحله اصلی ارائه می شود که عبارتند از : آموزش آگاهی ، آموزش تن آرامی ،آموزش یادگیری پاسخ متضاد ،آموزش ایجاد انگیزه و آموزش تعمیم دهی. شرح هر کدام از این مراحل در قسمت زیر ذکر شده است (ماتهوو ،مایکل وداگلاس ،2014).
1)آموزش آگاهی
افراد از سوی درمانگر راجع به جزئیات رفتارهایی که هدف درمان هستند اطلاعات بیشتری کسب می کنند. افراد می آموزند تا تیک های خود را به صورت ورزانه و در جدولی ثبت کنند، با انجام این کار علاوه بر آگاهی از تعداد و شدت تیک ها موقعیت هایی که تیک در آن به وجود می آید نیز قابل تشخیص می شود. همچنین افراد از احساسات پیش از شروع تیک آگاهی یافته و سایر اختلالاتی که توسط تیک ها ایجاد می شوند قابل شناسایی خواهند شد. در این مرحله هر نشانه گزارش شده مثل تیک ، توسط کودک و یا مادر به شکل عملیاتی به منظور ایجاد یک تصویر رفتاری دقیق تعریف می شود. سپس از نظر شدت و عملکرد برای تمرکز درمان بر روی آن طبقه بندی می شود. از جمله نکات بسیار مهم که در این مرحله به آن پرداخته می شود شناسایی موقعیت هایی که تیک در آن شدت بیشتری دارد و نیز شناسایی احساسات بدنی و یا حسی قبل از بروز تیک است.
این شناسایی عوامل هشدار دهنده گاهی توسط خود کودک و نوجوان و یا توسط والدین آنها می تواند صورت گیرد، چرا که برای ادامه درمان حائز اهمیت هستند. تمامی دستورالعمل های داده شده باید یادداشت شوند.
2)آموزش تن آرامی
در این جلسه آموزش تن آرامی انجام می شود ، به شکلی که فرد در جایی مناسب و راحت قرار می گیرد و در یک فضای ساکت و آرام شروع به ایجاد انقباض و انبساط در تمامی عضلات خود از سر تا انگشتان پا می کند . تمرینات مربوط به آرامش پیشرونده عضلات باید به طور روزانه و برای تقویت اثر آنها انجام شوند. اگر چه در هر زمان که لازم باشد مانند مواقعی که فرد مضطرب است یا دچار تیک می شود باید انجام شوند. استفاده از فنون تن آرامی برای از بین بردن تنش در سراسر بدن استفاده می شود. انجام روزانه تن آرامی مخصوصا زمانی که نشانه ها و علائم کمتری وجود دارد به فرد کمک می کند تا آمادگی و مهارت لازم را در اجرای آن بدست آورد. در تمام مراحل باید از تنفس عمیق استفاده شود. این مهارت کمک می کند تا در زمان اضطراب و فشار روانی بدن را در حالت آرمیده قرار داد. یادگیری این فنون نیز باید با تمرین و در اوایل کار با توجه به الگو، که می تواند درمانگر و یا شخص دیگری باشد انجام شود.
3)آموزش پاسخ متضاد
یکی از مهمترین مراحل این مداخله درمانی این مرحله است. این نوع پاسخ کاملا با تیک مورد نظر متضاد است، زیرا ماهیچه های مخالف عضلات درگیر تیک منقبض می شوند و از وقوع تیک جلوگیری می کنند. پاسخ متضاد یاد گرفته شده باید شامل اعمالی شود که از نظر اجتماعی قابل قبول باشد و در عین حال بارز نباشد به شکلی که موجب تنش ارادی گروه ماهیچه ای مخالف می گردد. این پاسخ باید تا چند دقیقه باقی بماند و در موقعیت های بروز تیک و سایر موقعیت های دیگر تمرین شود. در واقع پاسخ متضاد جانشینی برای تیک مورد نظر به حساب می آید و به مرور آن را از بین می برد. این جلسه با آموزش پاسخ متضاد ادامه می یابد . افراد مبتلا به اختلال، رفتارهایی را یاد می گیرند که مخالف با رفتار هدف در درمان است .
به گونه ای که کودک یاد می گیرد رفتاری ناسازگار را برای حدود 1 دقیقه ( یا تا زمانی که نیاز به فرونشانی دارد) انجام دهد، مشروط به اینکه بتواند وقوع نشانه ها را پیش بینی کند . پاسخ رقیب ابتدا توسط درمانگر و سپس کودک انجام می شود و این پاسخ ها باید مورد علاقه کودک باشند. نمونه ای از تیک ها و پاسخ های متضاد برای آنها بدین شرح اند (جدول 4-2) :
جدول 4-2 پاسخ متضاد برای برخی از تیک های رایج
تیک
پاسخ متضاد
صاف کردن گلو
تکرار صدا و حرفی خاص مانند باد، باد،
پلک زدن یا پرش پلک چشم
انگشت در دماغ کردن
تنفس منظم و عمیق
دم و بازدم مناسب
باز و ثابت نگه داشتن پلک ها و چشم
گره کردن انگشتان یا مشت کردن

4)آموزش ایجاد انگیزه
مهمترین هدف این مرحله حمایت اجتماعی و تقویت مثبت است. حمایت همه افراد وابسته به کودک شامل اعضای خانواده، معلمان، دوستان و سایر افراد در سراسر درمان حائز اهمیت است . به این افراد و مخصوصا تمام اعضای خانواده باید آموزش داده شود تا تیک مورد نظر را نادیده گرفته و کودک را به خاطر داشتن تیک سرزنش نکنند. همزمان باید سایر رفتارها و ویژگی های مثبت کودک تقویت شود. حمایت اجتماعی و استفاده از برنامه های تقویتی باید در برابر پاسخ متضاد نیز انجام شود . به این معنا که هر زمان کودک شروع به تمرین این نوع از پاسخ می کند از جانب اطرافیان مورد تشویق قرار بگیرد.
5)آموزش تعمیم دهی
آنچه اکنون آموخته می شود تمرین کنترل در همه موقعیت ها و کاربرد فنون یاد گرفته شده برای تیک های دیگر است. به این معنا که کودک پاسخ های متضاد با تیک خود را که یاد گرفته در سایر شرایط زندگی خود تمرین می کند. تمرین مداوم این فنون علاوه بر اینکه باعث می شود فرد به تیک های خود کنترل بیشتری پیدا کند، و باعث کاهش تداخل تیک ها در سایر رفتارها و گفتار فرد شده و عزت نفس او را افزایش دهد.
در حوزه درمان اختلالات تیک علاوه بر دارودرمانی که گاهی به عنوان یک راهبرد رایج به کار می رود ، رفتار درمانی به عنوان یک راهبرد موثر برای درمان تیک ها نتایجی به دست داده است (کوک و بلاچر،2007). دستورالعمل های بالینی اروپا اخیرا یک گزارش از مداخلات روانی- اجتماعی و رفتاری را برای سندرم تورت و دیگر اختلالات تیک منتشر کرده است (وردلن1،وند گریندت2،هارتمن3،مورفی ، 2011).یکی از این مداخلات رفتاری ، فنون وارونه سازی عادت است که شرح پنج مرحله اصلی آن توضیح داده شد. استفاده از فنون وارونه سازی عادت در درمان تیک ها و سایر رفتارهای عادتی به سال 1973 بر می گردد که توسط آزرین و نان مطرح شد

دیدگاهتان را بنویسید